Pré-inscription, fiche individuelle
Intitulé du stage
date
Stagiaire
Adresse professionnelle
Nom
Lieu de travail
(type d'établissement, service)
.
Prénom
Fonction exercée
.
Diplôme
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Adresse complète
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Adresse personnelle
.
Tél. profess.
Tél. perso
Fax prof.
E-mail perso.
E-mail prof.
Organisme employeur prenant en charge les frais de formation
Nom org.
Adresse complète org.
.
Fax org.
E-mail org.
Cette fiche de pré-inscription en ligne doit être complétée par la fiche PDF individuelle imprimée, accompagnée du chèque de règlement partiel de 30%, qui sont envoyés par courrier postal à l'association Bien~traitance.
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